IMIĘ (IMIONA)
DATA URODZENIA
PESEL
TEL. STACJONARNY
NAZWISKO
MIEJSCE URODZENIA (MIASTO)
E-MAIL
TEL. KOMÓRKOWY
ADRES ZAMIESZKANIA
GMINA
KOD
NR DOMU / NR MIESZKANIA
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
STATUS NA RYNKU PRACY
BEZROBOTNY/A
W TYM DŁIGOTRWALE BEZROBOTNA
OSOBA NIEAKTYWNA ZAWODOWO
W TYM OSOBA UCZĄCA SIĘ LUB KSZTAŁCĄCA
ZATRUDNIONY/A
NA URLOPIE MACIERZYŃSKIM
NA URLOPIE WYCHOWAWCZYM
W TYM ROLNIK
W TYM SAMOZATRUDNIONA
W TYM ZATRUDNIONA W MIKROPRZEDSIĘBIORSTWIE
W TYM ZATRUDNIONA W MAŁYM PRZEDSIĘBIORSTWIE
W TYM ZATRUDNIONA W ŚREDNIM PRZEDSIĘBIORSTWIE
W TYM ZATRUDNIONA W DUŻYM PRZEDSIĘBIORSTWIE
W TYM ZATRUDNIONA W ADMINISTRACJI PUBLICZNEJ
W TYM ZATRUDNIONA W ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ
W TYM PRACOWNIK W GORSZYM POŁOŻENIU
FORMA ZATRUDNIENIA (DOTYCZY TYLKO OSÓB ZATRUDNIONYCH)
UMOWA O DZIEŁO
UMOWA O ZLECENIE
PRACA NAKŁDACZA
UMOWA O PRACĘ NA CZAS OKREŚLONY
UMOWA O PRACĘ NA CZAS NIEOKREŚLONY
PRACA NA WŁASNY RACHUNEK
INNY
WYKSZTAŁCENIE
PODSTAWOWE
GIMANZJALNE
PONADGIMANZJALNE
WYŻSZE
ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO UCZESTNICTWA W ZAPLANOWANYCH W RAMACH PROJEKTU SZKOLENIACH I SKORZYSTANIA Z WYMAGANEJ LICZBY GODZIN DORADZTWA.
OŚWIADCZAM, ŻE ZAPOZNAŁEM/AM SIĘ Z REGULAMINEM UCZESTNICTWA
W PROJEKCIE
OŚWIADCZAM, ŻE ZOSTAŁEM/AM POINFORMOWANY/A, ŻE PROJEKT
JEST WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ
W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO.
WYRAŻAM ZGODĘ NA GROMADZENIE, PRZETWARZANIE I PRZEKAZYWANIE
MOICH DANYCH OSOBOWYCH ZAWARTYCH W NINIEJSZYM FORMULARZU
ZGŁOSZENIOWYM – UMOWIE (ZGODNIE Z USTAWĄ Z DNIA 29 SIERPNIA
1997 R. O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH DZ. U. Z 2002 R. NR 101 POZ.
926, ZE ZM.), DO CELÓW ZWIĄZANYCH Z PRZEPROWADZENIEM SZKOLENIA,
MONITORINGU I EWALUACJI PROJEKTU, A TAKŻE W ZAKRESIE NIEZBĘDNYM DO
WYWIĄZANIA SIĘ PRZEZ BENEFICJENTA PROJEKTU (FUNDACJA AKTYWNOŚCI
LOKALNEJ) Z OBOWIĄZKÓW SPRAWOZDAWCZYCH WOBEC WOJEWÓDZKIEGO
URZĘDU PRACY W POZNANIU. MOJA ZGODA OBEJMUJE RÓWNIEŻ PRZETWA-
RZANIE DANYCH ZAWARTYCH W NINIEJSZYM FORMULARZU ZGŁOSZENIOWYM –
UMOWIE W PRZYSZŁOŚCI, POD WARUNKIEM, ŻE NIE ZOSTANIE ZMIENIONY
CEL PRZETWARZANIA.
OŚWIADCZAM, ŻE ZOSTAŁAM POINFORMOWANY/A O PRAWIE DOSTĘPU
DO TREŚCI SWOICH DANYCH OSOBOWYCH PRZETWARZANYCH PRZEZ
BENEFICJENTA PROJEKTU ORAZ ICH POPRAWIANIA.
OŚWIADCZAM, IŻ WYRAŻAM ZGODĘ NA UDZIAŁ W BADANIU EWALUACYJNYM
(ANKIETOWYM), KTÓRE ODBĘDZIE SIĘ OK. 6 MIESIĘCY PO ZAKOŃCZENIU PROJEKTU.
UPRZEDZONY/A O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ Z ART. 233 KODEKSU KARNEGO
ZA ZŁOŻENIE NIEPRAWDZIWEGO OŚWIADCZENIA LUB ZATAJENIE PRAWDY,
NINIEJSZYM OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE W NINIEJSZYM FORMULARZU
ZGŁOSZENIOWYM – UMOWIE SĄ ZGODNE Z PRAWDĄ.
